안녕하십니까?

지역의료 최일선에서 항상 국민의 건강을 책임지고 계신 원장님께 존경과 감사의 말씀드립니다.

고대안암병원은 원장님의 적극적인 지원과 관심으로 진료의뢰 및 회송체계를 활성화시키고자 노력하고 있으며, 더욱 원활한

의뢰, 회송체계를 위해 협력병·의원 체결을 하고자 합니다.

협력병·의원 체결 신청서를 작성하시어 신청서를 보내주시면 절차에 따라 체결 진행하겠습니다.

원장님 병원과 가정에 늘 행복이 함께 하시기를 기원드립니다.

문의 및 자료 송부 : 고려대학교안암병원 진료협력센터
TEL : 02-920-5964	FAX : 02-920-6523	E-mail : kumckrc1@kumc.or.kr
주소 : 서울특별시 성북구 고려대로 73 신관 2층 진료협력센터 우)02841

고려대학교안암병원 진료협력센터장 최혁순 배상

미래 의학, 우리가 만들고 세계가 누린다

협력의원 혜택 안내

1. 협력증서 제공

2. 병원 주차장 무료 이용

3. 종합검진 및 장례식장 감면

본인, 배우자, 본인의 직계존비속	종합검진 시 20% 감면(기본검진 한 함)*
본인, 배우자 및 직계존비속	안암병원 장례식장 빈소사용료 20% 감면

4. 병원 및 진료과 주최 각종 연수강좌 안내

5. 응급환자 신속 대처를 위한 교수 직통 핫라인 제공

6. 직원 직무교육 및 서비스교육 제공

7. 상호교류가 활발한 병·의원장 외래교수 위촉

8. 초진 환자 의뢰 시 빠른 예약 서비스 제공

9. 협력의원 의료진에 대한 상·하반기 일요일 종합 검진 실시

(기본검진 한해 50%감면)

고려대학교 안암병원 협력의원 신청서

1. 병원 현황 및 병원장 정보 (다음 사항은 필수항목으로 반드시 작성해 주시기 바랍니다.)

병 원 명	사업자등록증을 첨부해 주시기 바랍니다.
요양기관번호			홈페이지
병원 전화번호			병원FAX
병원 주소
대표원장명			면허번호
생년월일/성별	(남 / 여)		차량번호 (무료차량등록)	(차량등록증 첨부 시 등록 가능)
진료과목			세부전공
출신학교(학부)		졸업연도		수련병원
핸드폰 번호	◆ SMS 문자서비스 수신에 동의합니까? ( 예 / 아니오 )
E-mail/뉴스레터	◆ E-mail 및 뉴스레터 서비스 수신에 동의합니까? ( 예 / 아니오 )
회신서 수신	동의합니까? ( 예 / 아니오 ) 동의 여부 변경 시 진료협력센터로 연락 주시기 바랍니다.

2. 실무 담당자  (해당 항목에 작성해 주시기 바랍니다.)

성명		부서		직급
내선번호
핸드폰

총 병상 수		총 직원 수		전문의 수		간호사 수
주요 보유 장비

3. 병상, 시설 및 장비현황

4. 병원 세부 정보

항목	현황
물리치료실	□유 □무
투석	□혈액 □복막
투약	□G-CSF 피하주사 투여 가능
피부과	□광선치료 □엑시머레이저
이비인후과	□귀 수술 환자 단순 소독 □Betadine soaking
기타	□수술부위 단순 소독 □ stich out □Chemoport needle out

5. 병원 특성 및 기타사항 (병원 특성 및 기타 추가 사항 작성해 주시기 바랍니다.)

개인 정보의 수집 · 이용에 관한 동의

개인 정보의 수집·이용 목적

본원은 수집한 개인 정보를 다음의 목적으로 이용합니다. 제공한 모든 정보는 아래 목적 이외에는 사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 협력병의원 승인을 위한 심사를 위한 기초 자료, 협력병의원 승인을 위한 원활한 의사소통

경로 확보, 협력 병의원 초청 행사 등 각종 혜택을 제공하기 위함

2. 수집하려는 개인 정보의 항목

수집 항목에는 필수 항목과 선택 항목이 있으며, 선택 항목은 기재하지 않으셔도 서비스 이용에는 제한이 없습니다.

[필수 항목] 병의원명, 요양기관 번호, 병의원장 성명, 면허번호, 차량번호, 생년월일(남, 여), 핸드폰 번호, E-mail, 병원 주소, 병원 전화번호, 병원 팩스번호, 진료과목, 졸업연도, 출신학교, 수련병원

[선택 항목] 행정책임자 성명, 직급, E-mail, 연락처, 핸드폰, 병원 홈페이지, 병원 상세정보, 주요

장비 현황

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간

수집한 개인정보는 협력병의원 체결 기간 동안 보유하며, 협력병의원 관계가 파기될 경우 협력병의원의 개인 정보도 파기합니다. 전산적 자료는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제하고 종이에 출력된 개인 정보는 분쇄하여 파기합니다.

4. 동의 거부 시 불이익에 관한 사항

필수 항목 수집에 동의하지 않을 시 협력병의원 신청 절차는 진행할 수 없으며, 선택 항목은 기재하지 않아도 서비스의 이용에 제한이 없습니다.

□ 위 내용에 동의합니다.       □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

고려대학교 안암병원 협력병·의원 협약 내규에 의거하여 서면으로

협력병·의원 협약 체결을 요청합니다.

년        월       일

(신청인) 병·의원장 :                (서명)

고려대학교 안암병원장 귀하